Anfrage für einen Scheibenwechsel

Vielen Dank für Ihre Anfrage. Sie erreichen uns telefonisch in Freising: 08161 / 54 98 17 Landshut: 0871  / 1 25 02 Moosburg: 08761 / 707 55 Regensburg: 0941 / 599 34 000 Straubing: 09421 / 6 22 77 Freecall: 0800 / 125 0 200 Alternativ können Sie auch folgendes Formular ausfüllen:

Zentrale: AMS - Autoglas GmbH Oberndorfer Str. 22a 84032 Landshut Tel.: 0871 / 12502 Fax: 0871 / 9748919 Email: info@autoglas-bayern.de

Firma: Vorname: Name*: Straße: PLZ/Ort: Telefon*: Telefax: Email*:

Sonstige Mitteilung:

Bitte füllen Sie bitte folgende Felder zusätzlich aus:

1. Angaben zum Fahrzeug:

Hersteller: (z.B. Opel)			Fahrgestell-Nr. / Ident-Nr.:
Fahrzeugbez.: (z.B. Astra 1,6)
Erstzulassung:			Schlüsselnr. lt. Fahrzeugschein:	zu 2: zu 3:
Amtl. Kennz.:

2. Fahrzeugdaten:

bei PKW:	Typ:	kein PKW Limosine Coupe Kombi
	Heck:	kein PKW Fließheck Stufenheck sonstiges
	Türen:	kein PKW 2-tuerig 3-tuerig 4-tuerig 5-tuerig sonstiges
	Airbag:	kein PKW mit Airbag ohne Airbag
bei LKW:	Führerhaus-Nr.:
Sonstiges:	Fahrzeugtyp:	nichts sonstiges Bus Geländewagen Wohnmobil

3. Angaben für die Scheibenbestellung:

	Erste Scheibe:
Anz.:	Scheibentyp:	Glasfarbe	Ausführung:
	keine Scheibe Frontwindschutz Heck Tür + Seite	keine Angaben Klar Grün Bronze Blau	Heizbar
	Bandfilter	Zierleiste:	Spiegelhalter
	keine Angaben Grün Blau Grau	keine Angaben Schwarz Chrom	Antenne
	Zweite Scheibe:
Anz.:	Scheibentyp:	Glasfarbe	Ausführung:
	keine Scheibe Frontwindschutz Heck Tür + Seite	keine Angaben Klar Grün Bronze Blau	Heizbar
	Bandfilter	Zierleiste:	Spiegelhalter
	keine Angaben Grün Blau Grau	keine Angaben Schwarz Chrom	Antenne

4. Weitere Informationen:

Terminwunsch:	Tag:
	Uhrzeit:

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